フリガナ
氏名
生年月日　　　　　　　　　
住所
携帯電話番号
（または固定電話）
メールアドレス
職種□経営者　□役員　□管理職　□会社員　
□事務職　□営業職　□技術職　□医療職　
□介護職　□教職　□販売職　□現業職　
□主婦　□主夫　□無職　□学生　□生徒　
□その他（　　　　　　　　　　）
１．以下の指摘をうけた、または治療中の病気はありますか？
□　いいえ
□　はい
□心臓病（　　歳） □高血圧（　　歳） □喘息（　　歳）　
□気管支拡張症（　　歳）　□糖尿病（　　歳）　□緑内障（　　歳）
□肝臓の病気（　　歳） □腎臓の病気（　　歳）　□前立腺肥大（　　歳）
□その他 （　　　　　　　　　　　（　　歳））
２．今までに入院や手術をしたことはありますか？
□　いいえ
□　はい
　　　  歳　部位・症状・手術名など　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　  歳　部位・症状・手術名など　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　  歳　部位・症状・手術名など　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4．現在飲んでいるお薬はありますか？（お薬手帳をお持ちの場合はご提示頂ければご記入は結構です）
□　いいえ
□　はい
＊血が固まりにくくなる薬（ワーファリン・パナルジン・バイアスピリンなど）を内服中の方は必ずお書きください
5．薬（注射も含む）や食べ物でアレルギー反応が起きたことがありますか？
□　いいえ
□　はい
薬剤名・食べ物どうなりましたか？
6．ご両親、ご兄弟に下記の病気の方はいらっしゃいますか？
□　いいえ
□　はい
□高血圧 □喘息 □糖尿病 □神経筋肉疾患 □アレルギー（何の　　　　）
7．＜女性の方にのみ、お聞きします。＞
□妊娠中　　□妊娠の可能性あり　　□授乳中　　□左記に該当なし